Arabio | Pharmaceutical Products

بيانات المريض الذي تعرض للعرض الجانبي

العمر:*

اسم المريض: *

هل أنتِ حامل؟*

نعم لا

جنس المريض:*

ذكر أنثى

الوزن: (كج)

الطول: (سم)

بيانات العرض الجانبي الذي تعرض له المريض:

صف العرض الجانبي:*

معلومات الدواء

دواعي الاستعمال:

اسم الدواء:*

اسم وعنوان المنشأة التي تم صرف الدواء منها:

رقم التشغيل:

شكل الدواء: *

بيانات معد التقرير

العنوان:

الاسم: *

البريد الإلكتروني

الهاتف المحمول: * ٩٦٦٥+

صلة القرابة بالمريض:

* حقول مطلوبة